《烏魯木齊市長期護理保險辦法》已經市十六屆人民政府第57次常務會議審議通過，現予以印發，請認真遵照執行。  

2021年11月30日

烏魯木齊市長期護理保險辦法  

第一章 總 則  

第一條【目的和依據】為積極應對人口老齡化，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，滿足失能人員基本護理需求，不斷完善與經濟社會發展相協調的社會保障體系，根據國家醫保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）和新疆維吾爾自治區醫保局、財政廳、銀保監局《關于烏魯木齊市開展長期護理保險制度試點的通知》（新醫保〔2020〕109號）要求，結合我市實際，制定本辦法。  

第二條【定義】本辦法所稱長期護理保險（以下簡稱“長護險”），是經評定達到規定失能等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。  

第三條【適用范圍】本辦法適用于參加烏魯木齊市長護險參保人員的籌資、待遇享受、管理及經辦服務等事項。  

第四條【基本原則】堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種、獨立設計、獨立推進。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，略有結余，合理確定保障范圍和待遇標準，探索完善適宜的可持續發展的基金支付方式。堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創新，探索可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協調，做好各類社會保障制度的功能銜接，協同推進健康產業和服務體系發展。  

第五條【部門職責】市人民政府負責制定長護險政策，指導和監督各部門落實長護險制度。  

市醫保部門負責進一步細化試點方案、制定具體措施，牽頭做好長護險試點工作。  

市人社部門負責配合做好失能人員評定和相關工作。  

市衛健部門負責配合做好長護服務項目設立及標準的制定，督促醫療衛生機構為失能人員提供醫療和照護服務。  

市民政部門負責做好養老服務銜接，為長期護理服務提供政策支持和工作平臺，加強養老護理員業務技能培訓，督促養老機構為失能人員提供照護服務。  

市財政部門負責對財政補貼的事項予以保障。  

市市場監督管理部門負責配合做好長期護理服務市場價格監督檢查工作。  

市稅務部門負責做好長護險基金征繳工作。  

第六條【經辦服務】市醫療保障部門通過購買服務的方式委托有資質的商業保險公司參與長期護理保險經辦服務，商業保險公司受委托負責相關經辦事項。  

市醫療保障部門另行制定經辦服務規程、流程，逐步健全不同主體的協議管理制度，完善協議文本，細化協議條款，壓實履約主體責任，強化協議執行監督。  

第七條【動態調整】長護險制度運行期間根據本市經濟社會發展水平、基金收支結余情況，護理服務成本變化等因素，由市醫保部門會同市財政、民政、衛健等部門適時進行測算，報市人民政府批準后對長護險籌資、待遇標準及保障范圍等作相應調整。  

第二章 覆蓋范圍、基金籌集與管理  

第八條【保障對象】烏魯木齊市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員同步參加長護險。在2019年7月已將參加烏魯木齊市職工基本醫療保險的重度失能人員納入保障范圍基礎上，將參加烏魯木齊市城鄉居民基本醫療保險的重度失能人員納入保障范圍。根據國家醫保局辦公室、民政部辦公廳《關于印發<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫保辦發〔2021〕37號）文件，由市醫保部門完善細化相關評估流程、重度失能待遇支付標準并組織相關部門實施。  

第九條【籌資渠道、方式和標準】長護險基金主要通過單位和個人繳納、財政補助等方式籌集，也可接受社會捐助。  

（一）參加職工基本醫療保險的參保人員（含未繳滿基本醫療保險繳費年限的退休人員），其長護險年度籌資總額按照職工工資總額的0.2%進行籌資，用人單位和個人分別承擔0.1%，單位繳費基數為職工工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。長護險征繳起步階段，為不增加單位負擔，單位繳費部分可按月從單位繳納的職工基本醫療保險費中劃出作為長護險單位繳費部分，個人繳費部分從職工基本醫療保險費個人賬戶中代扣代繳；退休職工基本醫療保險繳費滿最低繳費年限的，單位繳費部分不再繳納。  

（二）參加職工基本醫療保險的靈活就業人員（含繳滿基本醫療保險最低繳費年限的靈活就業退休人員），其長護險年度籌資總額原則上按照我市上一年度社會平均工資的0.1%進行籌資。個人繳費部分同其基本醫療保險繳費按月征收。  

（三）參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，通過個人繳費和財政補助進行籌資，其長護險年度籌資總額中個人繳費部分按2020年烏魯木齊城鄉居民人均可支配收入40938元的0.1%進行籌資，每人每年40元，同其基本醫療保險繳費按年度征收；城鄉居民長期護理保險財政補助標準每人每年不高于20元，由財政部門每年根據財力情況和基金結余情況劃轉。城鄉居民長期護理保險基金單獨建賬、單獨核算。  

第十條【城鄉困難居民繳費】我市城鄉困難居民參加長護險的，個人繳費部分可參照國家醫保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）相關內容和《關于進一步完善城鄉困難居民繳費補貼有關問題的通知》（烏醫保〔2019〕55號）中城鄉困難居民參加城鄉居民基本醫療保險繳費補貼標準，通過財政等其他籌資渠道給予適當資助。  

第十一條【基金管理】長護險基金管理參照現行社會保險基金有關制度執行。基金單獨建賬，單獨核算。建立健全基金監管機制，創新基金監管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，確保基金安全。  

第三章 享受長期護理保險待遇條件及辦理程序  

第十二條【申報條件】符合條件的參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理，失能狀態持續6個月以上，失能狀態基本穩定，經申請通過評估認定的，可享受長護險待遇。  

第十三條【失能評定】經失能評估機構培訓、考核、聘用的長護險評估人員，對申請人進行現場初評并將現場初評視頻資料及意見及時提交到失能評估機構，失能評估機構組織評定專家小組，對現場初評意見進行集體評定，出具專家評定意見。  

第十四條【評定公示】長護險經辦機構將失能評估機構出具的評定結論在一定范圍內進行公示。評定結論公示無異議的，由長護險經辦機構及時納入長護險保障范圍。對公示期內評定結論有異議的，在規定期限內，由申請人提出復評申請，并按要求提供相關復評材料。  

第十五條【評定費用】長護險參保人員失能程度評定工作，評定費由申請人預繳，評定通過的，評定費用由長護險基金支付；評定未通過的，評定費用由個人承擔。  

第十六條【評定量表】評定量表及具體評估操作細則由市醫保部門會同人社、衛健、民政等部門根據后期國家醫保局制定的全國統一的長期護理失能等級評估標準和管理要求，結合我市實際制定和實施。  

第四章 護理服務內容、標準及支付  

第十七條【護理服務形式】根據保障對象護理需求，長護險提供以下護理服務。  

（一）全日居家護理。是由具備相應資格的護理人員到保障對象家中提供長期24小時連續護理服務。  

（二）全日定點機構護理。定點護理服務機構為入住本機構的保障對象提供長期24小時連續護理服務。  

（三）定點機構上門護理。定點機構護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時護理服務。  

第十八條【護理服務內容】護理服務內容包括基本生活照料和與之密切相關的醫療護理。定點護理服務機構根據保障對象實際需求，制定護理計劃，提供必要、適度的護理服務。  

第十九條【待遇支付標準】按照國家長護險基金支付水平控制在70%左右的原則，根據護理等級、服務提供方式實行差別化待遇保障政策。我市長護險支付標準以自治區2019年全口徑城鎮單位就業人員平均工資（5738元/月）的50%作為待遇支付基礎，確定待遇支付基準為2869元/月。保障對象在接受定點護理服務機構護理服務期間，發生符合規定的床位費、護理服務費、護理設備使用費、護理耗材費等費用納入長護險基金支付范圍，按床日或按月實行限額管理，限額以內的費用，由長護險基金和個人按比例分擔。  

（一）職工基本醫療參保人員  

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的75%給予補償（2152元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。  

2．全日定點機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的70%給予補償（2008元/人/月）。  

3．定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每名護理人員服務對象每日不超過3人。上門護理費用按每人每小時限額72元的標準執行，重度失能人員的上門護理費用，由長護險基金按限額的100%（2160元/月）給予補償。  

（二）城鄉居民基本醫療參保人員  

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的60%給予補償（1721元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。  

2．全日定點機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的55%給予補償（1578元/人/月）。  

3．定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每名護理人員服務對象每日不超過3人。上門護理費用按每人每小時限額72元的標準執行，重度失能人員的上門護理費用由長護險基金按限額的80%（1728元/月）給予補償。  

第二十條【待遇結算】保障對象憑本人社會保障卡、身份證、醫保電子憑證接受長期護理服務，護理服務費用實行聯網結算。長護險基金支付的費用，由長護險經辦機構與定點護理服務機構按協議結算。  

第二十一條【不予支付的情形】應當從基本醫療保險、工傷保險基金中支付的，或由第三方、公共衛生資金負擔的康復、護  

理、照護等費用，長護險基金不予支付。  

第二十二條【待遇停止的情形】保障對象享受長護險待遇期間發生住院、康復或其他不應繼續享受長護險待遇情形的停止長護險待遇發放。保障對象在享受長護險待遇期間身故的將終止長  

護待遇。  

第五章 護理服務機構與人員管理  

第二十三條【定點護理服務機構】本辦法所稱定點護理服務機構是指與長護險經辦機構簽訂長護險服務協議，為失能參保人員提供護理服務的養老機構、醫療機構以及基層護理機構和護理人員服務機構。  

第二十四條【定點護理服務機構管理】在我市行政區域內依法批準設立、獨立登記，具備相應資質且具備本辦法規定的各類相應長護服務能力的機構，均可申請成為長護險定點護理服務機構。長護險經辦機構按照統一規劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，確定長護險定點護理服務機構，制定護理服務質量標準體系，建立定點護理服務機構監督考核機制，實行準入和退出動態的管理。社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院按規定納入定點護理服務機構管理。逐步探索引入和完善第三方監管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為的監管。  

第二十五條【協議簽訂】長護險經辦機構與定點護理服務機構簽訂服務協議，約定護理服務費用結算方式，明確雙方權利和義務。  

第二十六條【護理人員】長期護理服務人員為：執業醫師、執業護士、康復治療師（士）、養老護理員，以及其他經過培訓符合條件的人員。  

第二十七條【護理人員管理】建立定點護理服務機構執業醫師、執業護士、康復治療師（士）、養老護理員備案管理機制。定點護理服務機構對執業護士與護理服務人員實行差異化管理，開展定期培訓，提高護理服務水平。  

第二十八條【信息管理】建立健全長護險經辦信息化管理制度，確保工作全流程可控、事后可追溯。定點護理服務機構應當配合長護險經辦機構建立網絡管理機制，實現對護理服務業務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監控和統計分析，做好日常監督檢查。探索“互聯網＋”服務，建立政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務網上辦理模式。  

第六章 附 則  

第二十九條【配套辦法】市醫保部門依據本辦法制定相關配套規定和細則。  

第三十條【政策調整】如后續國家和自治區進行相關政策調整，調整后的政策和本辦法不一致的，按照國家和自治區相關規定執行。  

第三十一條【實施日期】本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2021年7月至2021年12月為新老政策“過渡期”，要做好政策宣傳工作，確保新、老政策順利銜接過渡。原《關于印發<烏魯木齊市長期護理保險辦法>（試行）的通知》（烏政辦〔2018〕254號）文件同時廢止。

來源：烏魯木齊市人民政府

相關解讀：烏魯木齊市長期護理保險制度政策解讀