2022年4月25日下午，位于烏魯木齊市新市區烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區內外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處發生一起其他傷害事故，造成1人死亡。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，經烏魯木齊高新區（新市區）管委會、區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區紀委監委、公安分局、人力資源和社會保障局、總工會、司法局、交通運輸行政綜合執法分局、機場街道辦事處及相關技術專家共同組成了高新區（新市區）“4·25”其他傷害事故調查組，開展調查工作。調查組通過現場勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因和性質，現形成報告如下：

一、工程建設情況

事故發生地點位于烏魯木齊機場北側施工區域，為飛行區場道工程，目前正在填土和夯土階段。該工程發包人為烏魯木齊臨空中建機場建設運營有限公司，承包人為中建八局西北建設有限公司，2021年6月13日雙方簽訂了《烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區場道工程FXQ-CD-第六合同包（04標段、05標段、08標段）》。2021年9月14日，中建八局西北建設有限公司中標該標段外借土石方拉運施工工程，烏魯木齊臨空中建機場建設運營有限公司和中建八局西北建設有限公司雙方簽訂了《烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區外借土石方拉運施工合同》。2021年11月22日，中建八局西北建設有限公司將“外借砂礫運輸”業務外包給南京佛宇土石方工程有限公司，雙方約定數量550萬m3。

二、事故單位及相關單位基本情況

（一）事故單位概況

南京佛宇土石方工程有限公司，成立于2014年11月4日，統一社會信用代碼：9132010530****624Q，注冊類型：有限責任公司（自然人獨資），注冊地址：南京市雨花經濟開發區金廈商業廣場A-01棟501室。法定代表人：鄧超。經營狀態為存續，工商注冊號為3201050****3007。經營范圍：土石方工程、市政工程、城市道路工程、園林綠化工程、室內外裝飾工程設計、施工；工程其他設備租賃；房屋拆除（不含爆破）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

南京佛宇土石方工程有限公司雇傭車牌號為新J-27005的黃色紅巖牌重型自卸貨車（車輛所有人敬興文）在烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區外借土石方拉運工程03標段（一期）工程外借砂礫石。未和事故車輛車主簽訂運輸協議。

南京佛宇土石方工程有限公司建立了安全生產責任制，制定了各項安全管理制度、自卸車安全操作規程，編制了土方運輸應急救援預案。開展了員工安全教育培訓和作業前安全技術交底，定期對施工現場進行了安全檢查。與駕駛員卜良榮（死者）簽訂了安全生產協議。

（二）事故相關單位概況

中建八局西北建設有限公司，成立于2017年10月14日，注冊地位于陜西省西安市高新區丈八街辦錦業路與丈八二路十字東北角綠地中心A座1單元47層14701號，統一社會信用代碼：91610131MA****L81F，法定代表人為許向陽。經營范圍包括建筑工程、公路工程、鐵路工程、市政工程、港口與航道、水利水電工程的設計、施工、技術咨詢、總承包和項目管理；基礎工程、裝飾工程、環保工程、古建筑工程、工程拆改（不含爆破）、城市軌道交通工程的施工；線路、管道、其他設備的安裝；混凝土預制構件及制品、非標產品的制作；建筑材料的生產、銷售；其他設備租賃；貨物與技術的進出口經營（國家限制、禁止和須經審批進出口的貨物和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

中建八局西北建設有限公司建立了安全生產責任制，制定了安全教育和培訓等各項安全管理制度、操作規程，編制了其他傷害專項應急救援預案，對進場員工開展了安全教育培訓，開展了日常安全隱患排查。

（三）事故現場勘驗情況

1.事故發生地點位于烏奎高速與吐烏大高速路聯絡線南側，烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區內外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處。

2.現場停放一輛黃色紅巖牌重型自卸貨車，車門印有新疆克拉瑪依市陽光小區2-31白色印刷字體。車輛外廓尺寸8450x2500x3510mm，欄板高度1200mm，總質量25噸。強制報廢期止：2027年4月19日。車牌號：新J-27005。車輛所有人：敬興文，掛靠單位為克拉瑪依市振通運輸有限公司。發動機號：161****9144。

3.紅巖牌自卸車車斗右前方液壓箱及底盤鋼梁上有血跡，液壓箱頂部污泥較多，放置有一把剪刀，液壓箱頂部舉升壓縮空氣管有一處新的快速接頭處理痕跡。

（四）新J-27005號車車廂下降試驗

事故調查組委托新疆維吾爾自治區汽車產品質量監督檢驗站對新J-27005號車車廂進行下降試驗。新J-27005號車車廂從最大行程狀態下降至初始位置約為25s；車廂升至車廂前端距汽車縱梁上平面距離1m處時，下降至初始位置約需11s。當受檢車輛車廂處于舉升狀態，斷開液壓系統氣控液壓換向閥的下降氣路，將手動氣控換向閥保持在下降檔位，此時接通液壓系統氣控液壓換向閥的下降氣路，受檢車輛車廂自動下降，直至恢復到初始位置。

三、事故發生經過、救援情況及應急處置評估

（一）事故經過

2022年4月22日駕駛員卜良榮（死者）駕駛車牌為新J-27005的自卸車進入烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區開始倒短工作。2022年4月25日上午8：30左右，卜良榮給新J-27005車主敬興文打電話說他開始工作了。在裝卸18車后，卜良榮就停止裝卸作業，將車輛停放在烏魯木齊機場改擴建工程機場工程飛行區外借土石方拉運工程03標段甘肅建投備料堆向東200米處。直到下午19：00也沒聯系過車主。當日19：00左右，敬興文有其他事找卜良榮，連續打了6個電話都沒人接聽。敬興文就搭乘另外一個司機的車進了機場工地，19：20許，敬興文找到了事發車輛，發現卜良榮被壓在車輛右側車廂下方的液壓油箱處。敬興文呼喊卜良榮沒回應，就發動汽車把車廂升起來，去抱卜良榮。因為抱不動，敬興文就到距離汽車20m左右的地方喊人幫忙，現場來了三名工人，一起把卜良榮抬了下來，發現卜良榮已沒有呼吸。

（二）應急救援情況

19：20左右，車主敬興文到達事故現場，發現卜良榮身體左側被壓在車輛右側車廂下方液壓油箱處，呼之不應，隨即將車廂升起，到附近20m處喊工人幫忙，19：30分左右，敬興文撥打了120、110。車隊隊長李某歡打電話給生產經理常某杰，常某杰到現場后與中建八局西北建設公司的工作人員將卜良榮抬下來，卜良榮已無呼吸，法醫到現場檢查后確認卜良榮已死亡。

接到事故報告后，高新區（新市區）管委會副主任、副區長周斌、區應急管理局、公安分局、機場街道辦事處等有關領導和工作人員到達事故現場了解事情經過和協助指導開展有關工作，并按要求向上級部門匯報了情況。

（三）應急處置評估

事故發生后，車主敬興文及時撥打120、110，聯系附近工人和現場管理人員施救，現場管理人員將現場情況及時向上級匯報，應急處置得當。

政府相關部門（應急管理局、公安分局、機場街道辦事處）能夠嚴格履行各自安全生產職責，到達事故現場后有序開展各項工作，處置正確、有效，善后處理得當，未造成不良社會影響。

三、事故造成的人員傷亡情況

卜良榮，漢族，男，56歲，身份證號：6226291966****0172，住址：甘肅省兩當縣。為南京佛宇土石方工程有限公司臨時雇傭的機場場坪倒短車輛司機，持有A2駕駛證（在有效期內），在本次事故中死亡。

四、事故發生原因及事故性質

（一）事故直接原因

自卸車司機卜良榮安全意識淡薄，違反《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸車安全操作規程》第二條第十項嚴禁在車廂起升狀態下排除車廂開啟機構失靈故障，如必須進行維修時，應用撐桿撐住車廂，防止突然下落的規定。卜良榮將車廂起升后未用撐桿撐住車廂，鉆入車廂底部液壓油箱處檢查處理故障，卜良榮將液壓系統氣控換向閥的下降氣路連接后，車輛貨廂自動快速下降，壓住自己頭和軀干部分，是事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因 

1.南京佛宇土石方工程有限公司，作為烏魯木齊T4機場改擴建工程土方作業的專業分包單位，也是直接管理單位，未認真落實企業安全生產主體責任，現場施工運輸其他的安全管理不到位，未能嚴格教育、督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，是事故發生的間接原因之一。

2.南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，是導致事故發生的間接原因之一。

3.車主敬興文違反南京佛宇土石方工程有限公司運輸安全管理規定，未對新J-27005及時進行檢查、維修，致使車輛“帶病”運輸。未對駕駛員卜良榮安全駕駛、檢維修作業開展教育和培訓，未保證卜良榮具備必要的安全生產知識，熟悉自卸車安全操作規程是導致事故發生的間接原因之一。

（三）事故性質

經事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位

1.南京佛宇土石方工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規定，對南京佛宇土石方工程有限公司進行行政處罰。

（二）事故責任人處理建議

1.建議不予追究責任人員

卜良榮違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條及《南京佛宇土石方工程有限公司制定的自卸車安全操作規程》第二條第十項的規定，對事故發生負有直接責任，鑒于卜良榮在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.建議依法追究行政責任人員

（1）南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項的規定，對事故發生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定，對南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超進行行政處罰。

（2）敬興文違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規定，對事故發生負有責任，建議高新區（新市區）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對敬興文進行行政處罰。

六、整改措施建議

（一）南京佛宇土石方工程有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照國家相關安全生產法律、法規的要求，落實企業安全生產主體責任，認真開展安全隱患治理、安全教育培訓和安全技術交底工作，教育和督促員工嚴格執行本單位安全生產規章制度和操作規程，重新編制廠內機動車交通安全管理制度及鏟車安全操作規程明確維修作業各項安全措施。

（二）南京佛宇土石方工程有限公司法定代表人鄧超要組織員工學習、反思，深刻吸取事故教訓，認真履行各項安全生產職責，加大日常巡視、檢查力度，發現違章行為和事故隱患及時督促整改，防止此類事故再次發生。

（三）車主敬興文對新J-27005車輛進行檢查、維修，避免車輛“帶病”運輸。對駕駛員開展安全駕駛、檢維修作業教育培訓。

（四）烏魯木齊臨空中建機場建設運營有限公司應按職責加大安全生產檢查力度，落實安全生產監管責任，進一步加強對機場建設的安全生產管理，督促施工企業及時整改生產過程中存在的問題，確保及時消除安全隱患，嚴防事故發生。

（五）中國民用航空新疆管理局履行安全生產監管責任，對機場場道工程、民航空管工程、機場目視助航工程、航站樓、貨運站的工藝流程及民航專業弱電系統工程進行安全生產監督檢查，嚴格依法規范轄區內生產作業秩序，發現隱患及時督促整改，有效防范和遏制各類事故發生。

烏魯木齊（T4）機場改擴建工程

“4·25”其他傷害事故調查組

2022年5月24日