榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司“3·15”        

物體打擊事故調(diào)查報(bào)告    

2023年3月15日17:00許，烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目B地塊發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡。    

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)烏魯木齊高新區(qū)（新市區(qū)）管委會(huì)、區(qū)政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、公安分局、司法局、人力資源和社會(huì)保障局、總工會(huì)、工信局、正揚(yáng)路街道辦事處及相關(guān)技術(shù)專家共同組成的事故調(diào)查組，開展調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，現(xiàn)形成報(bào)告如下：    

一、事故單位及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況    

（一）事故單位概況    

榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2005年7月11日，法定代表人張邦榮，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9165900523****5388，企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，住所：新疆北屯市昆侖路馨苑小區(qū)23號(hào)樓2單元301室，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)；公路工程施工總承包貳級(jí)；水利水電工程施工總承包貳級(jí)；市政公用工程施工總承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)；城市道路照明工程專業(yè)承包壹級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級(jí)；園林綠化工程施工；建筑裝潢；機(jī)電工程安裝施工；水、電、暖安裝；混凝土預(yù)制構(gòu)件；工程管理咨詢服務(wù)。    

榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制、編制了各項(xiàng)安全管理制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，定期開展了安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理，向員工配發(fā)了勞動(dòng)防護(hù)用品。該單位法定代表人張邦榮授權(quán)文婷為萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目（B地塊）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)該工程項(xiàng)目的施工工作實(shí)施組織管理，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé)，并依法對(duì)設(shè)計(jì)使用年限內(nèi)的工程質(zhì)量承擔(dān)終身責(zé)任，授權(quán)馬勇為該項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員，承擔(dān)項(xiàng)目安全管理相應(yīng)職責(zé)，但文婷在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)公司文職，只在重要節(jié)點(diǎn)去工地，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人為馬勇。    

該單位針對(duì)萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目編制了首層柱吊裝方案（危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程），但方案中鋼模澆筑、拆除存在缺陷，對(duì)邊柱澆筑時(shí)如何避免柱帽出現(xiàn)多余混凝土及拆除作業(yè)過程中如何防止其掉落未進(jìn)行說明。安全技術(shù)交底中也未對(duì)上述情況進(jìn)行安全交底。未按要求開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作（死者阮虎三級(jí)安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)與實(shí)際不符，且各級(jí)教育培訓(xùn)人均未簽字）。    

2022年4月1日，榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司與武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)作業(yè)承包協(xié)議，工程范圍主要包括砼、鋼筋、模板、砌筑、抹灰、土方、水電安裝、預(yù)制梁及安裝、鋼結(jié)構(gòu)安裝等。該協(xié)議中甲方項(xiàng)目經(jīng)理為馬勇，合同第十條協(xié)議的解除第3項(xiàng)約定：“如乙方擅自將工程轉(zhuǎn)包于第三人，甲方有權(quán)立即解除協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相當(dāng)于工程總價(jià)款20%的違約金”。    

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況    

（一）事故發(fā)生在高新區(qū)（新市區(qū)）百園路街道高飛路南側(cè)、新寧路東側(cè)萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目B地塊6#庫(kù)與7#庫(kù)之間。    

（二）發(fā)生事故的立柱西側(cè)放置混凝土塊，木質(zhì)模板、藍(lán)白相間棉被和黃色安全帽一頂；立柱北側(cè)停放舉高車一輛，曲臂未升起；立柱南側(cè)停放吊車一輛，吊臂懸掛柱子北側(cè)鋼模板，鋼模上部脫離柱子形成30度夾角；立柱東側(cè)、西側(cè)底部各放置千斤頂、榔頭一把；立柱西側(cè)棉被及地面有血跡，黃色安全帽內(nèi)襯與帽殼脫離；掉落的混凝土塊尺寸1700*500*250mm，柱模高度9.0m。    

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況及應(yīng)急處置評(píng)估    

（一）事故經(jīng)過    

2023年3月15日上午8:00時(shí)許，萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司阮虎（死者）帶領(lǐng)工人劉某、蔡某到達(dá)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，在吊車司機(jī)馬某的配合下開始按照施工方案對(duì)庫(kù)房立柱鋼模進(jìn)行拆除，蔡某負(fù)責(zé)指揮吊車。下午14:00時(shí)開始拆除6#庫(kù)與7#庫(kù)間的7#庫(kù)邊柱鋼模，在拆除完成立柱南側(cè)一半的鋼模，并通過吊車吊離立柱后，由于北側(cè)鋼模與立柱黏結(jié)較緊，阮虎、劉某、蔡某便使用千斤頂將北側(cè)鋼模頂離立柱，17:00時(shí)，阮虎、劉某操作柱子西側(cè)千斤頂，蔡某操作東側(cè)千斤頂，當(dāng)鋼模脫離立柱時(shí)，立柱柱帽處多余的混凝土塊突然掉落砸中阮虎。    

（二）應(yīng)急響應(yīng)情況    

事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員立即呼叫周圍其他工人將混凝土塊從阮虎（死者）身上搬離，同時(shí)通知項(xiàng)目部管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人馬勇到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后安排單位車輛將阮虎送至烏魯木齊煤礦醫(yī)院進(jìn)行搶救，18:30時(shí)許，阮虎經(jīng)搶救無效死亡。    

事故發(fā)生后，高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局、公安分局、工信局、正揚(yáng)路街道辦事處等領(lǐng)導(dǎo)和工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解事故經(jīng)過、協(xié)助指導(dǎo)開展有關(guān)工作，并按要求向上級(jí)部門匯報(bào)了情況。    

（三）應(yīng)急處置評(píng)估    

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即展開救援工作，及時(shí)匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況，應(yīng)急處置得當(dāng)。政府相關(guān)部門（區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、建設(shè)局、百園路街道）能夠嚴(yán)格履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后有序開展各項(xiàng)工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會(huì)影響。    

四、事故造成的人員傷亡    

人員傷亡情況：阮虎（死者），漢族，男，身份證號(hào)：5105251993****2012，住址：四川省古藺縣。武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司在萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目工人，在本次事故中死亡。    

五、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)    

（一）事故直接原因    

拆除鋼模時(shí)柱帽處多余的混凝土塊掉落砸中阮虎是事故發(fā)生的直接原因。    

（二）事故間接原因    

1.榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在未辦理復(fù)工手續(xù)的情況下任由武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司工人進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行鋼模拆除作業(yè)；施工方案編制有缺陷，作業(yè)前對(duì)預(yù)防混凝土塊掉落未進(jìn)行辨識(shí)并采取安全措施是事故發(fā)生的間接原因之一。    

2.榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司三級(jí)安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)與實(shí)際不符，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，安全教育培訓(xùn)沒有針對(duì)性；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)施工方案審核不嚴(yán)，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患；專職安全管理人員未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患是事故發(fā)生的間接原因之一。    

3.武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司違反合同約定將工程再次分包給無資質(zhì)的個(gè)人；在工程未復(fù)工的情況下安排工人入場(chǎng)作業(yè)，未開展隱患排查治理消除現(xiàn)場(chǎng)隱患是事故發(fā)生的間接原因之一。    

4.四川省城市建設(shè)工程咨詢集團(tuán)有限公司對(duì)萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目首層柱吊裝方案審核不嚴(yán)，未編制危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，邊柱澆筑時(shí)出現(xiàn)多余混凝土監(jiān)督不到位是事故發(fā)生的間接原因之一。    

（三）事故性質(zhì)    

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后，認(rèn)定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。    

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議    

（一）榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。    

（二）榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目負(fù)責(zé)人文婷違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人文婷進(jìn)行行政處罰。同時(shí)，建議高新區(qū)（新市區(qū)）建設(shè)局對(duì)其建造師扣分處理。    

（三）榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目專職安全管理人員（項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人）馬勇違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目專職安全管理人員馬勇進(jìn)行行政處罰。同時(shí)，建議榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司根據(jù)內(nèi)部管理制度對(duì)馬勇進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局和建設(shè)局。    

（四）武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司違反了《建設(shè)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議高新區(qū)（新市區(qū)）建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十四條第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行行政處罰；對(duì)于該公司違反合同約定將工程再分包行為，建議榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司按照合同約定對(duì)武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)高新區(qū)（新市區(qū)）應(yīng)急管理局和建設(shè)局。    

（五）四川省城市建設(shè)工程咨詢集團(tuán)有限公司違反了《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第十八條的規(guī)定，建議高新區(qū)（新市區(qū)）建設(shè)局依據(jù)《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理規(guī)定》第三十七條第一款的規(guī)定，對(duì)四川省城市建設(shè)工程咨詢集團(tuán)有限公司及該公司烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目總監(jiān)理工程師余顯均進(jìn)行行政處罰。    

七、行業(yè)主管部門、屬地街道職責(zé)情況    

（一）由于烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目2023年未向區(qū)建設(shè)局提交《恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書》，區(qū)建設(shè)局復(fù)工階段現(xiàn)場(chǎng)安全條件復(fù)核檢查還未開展，未下發(fā)《恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書》。    

（二）百園路街道辦事處于2023年3月7日對(duì)烏魯木齊萬緯國(guó)際智能供應(yīng)鏈產(chǎn)業(yè)園項(xiàng)目進(jìn)行了安全檢查，要求榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司做好工人三級(jí)安全教育和崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可進(jìn)場(chǎng)，同時(shí)要具備施工條件，取得復(fù)工許可證后方可施工。    

八、整改措施建議    

（一）榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要以本起事故為教訓(xùn)，完善首層柱吊裝方案并認(rèn)真落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)分包單位和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理；同時(shí)認(rèn)真開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員應(yīng)認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，防止類似事故再次發(fā)生。    

（二）武漢鑄城建筑勞務(wù)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，做好員工安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等工作，認(rèn)真執(zhí)行建筑行業(yè)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及合同約定的職責(zé)。    

（三）四川省城市建設(shè)工程咨詢集團(tuán)有限公司應(yīng)對(duì)施工單位編制的各類方案進(jìn)行嚴(yán)格審核，對(duì)于危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程編制安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)日常巡視、檢查，督促施工單位完善施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施。    

（四）區(qū)建設(shè)局應(yīng)認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)不具備復(fù)產(chǎn)復(fù)工條件開工建設(shè)、違法分包行為的查處力度，督促施工企業(yè)及時(shí)整改施工過程中存在的突出問題，確保及時(shí)消除隱患。    

（五）百園路街道應(yīng)按職責(zé)認(rèn)真履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，做好安全生產(chǎn)宣傳工作，加強(qiáng)對(duì)施工人員入場(chǎng)安全教育培訓(xùn)的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改或上報(bào)行業(yè)主管部門，有效防范和遏制各類事故發(fā)生。    

榮得建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司“3·15”    

物體打擊事故調(diào)查組    

2023年4月26日